Behandelovereenkomst
Ondergetekenden,
Acupunctuurpraktijk Jeong (mevr. InSook Jeong) te Emmen, Noordbargerstraat 6b
en
(naam en woonplaats patiënt)
verklaren hierbij een acupunctuurbehandeling te zijn overeengekomen:
met eventueel aanvullend moxa en/of cupping, voor de volgende hoofdklacht:
(omschrijving hoofdklacht)
De verwachte behandelduur/frequentie is (slechts een indicatie, hieraan kunnen geen rechten worden ontleend): (duur en frequentie)
Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde geschieden.
De behandelingsovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden. Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden.
De cliënt
□ Heeft de privacyverklaring gelezen/kunnen lezen op mijn website (www.acupunctuur-jeong.nl) en is zich ervan bewust dat persoons- en medische gegevens op een veilige manier worden opgeslagen omdat dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van de overeenkomst.
Voor de verwerking van onderstaande gegevens, aangevinkt door de cliënt, is expliciet toestemming gegeven.
□ Geeft toestemming aan de therapeut om overleg te hebben met derden met betrekking tot de behandeling.
□ Geeft toestemming aan de therapeut om anonieme gegevens te delen met eventuele stagiaires.
Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing. Aldus naar waarheid ingevuld te
Emmen, d.d. ……………….
De therapeut, De cliënt,
……………………… ……………………..
Mevr. InSook Jeong
Reg.nr. Zhong: 2014075
